Erwartungen der Kostenträger an klinische Studien und Umsetzung in die vertragsärztliche Versorgung

Um die Perspektive der Kostenträger transparenter zu machen, werden in dem Beitrag zwei Fragenkomplexe erörtert:
1. Wie werden Entscheidungen in der Selbstverwaltung der Ärzte und Krankenkassen getroffen?
2. Wie würden die Kostenträger zu ihren Entscheidungen gelangen, wenn sie alleine entscheiden könnten?
Zum 1. Fragekomplex: Der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) aus Vertretern der Patienten, Leistungserbringer und Kostenträger ist zuständig, wenn über die Neueinführung oder den Verbleib von Leistungen im Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) entschieden wird. Das im Oktober 2004 gegründete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bewertet den Nutzen von medizinischen Verfahren (Health Technology Assessment) und legt das Ergebnis dem G-BA in Form von Empfehlungen vor. Nach dem positiven Votum des G-BA definiert der Gemeinsame Ausschuss Qualitätssicherung Qualitäts- und Qualifikationsanforderungen, wonach zuletzt der Bewertungsausschuss die Höhe der Vergütung ermittelt. Sofern das Bundesministerium für Gesundheit und soziale Sicherung (BMGS) zustimmt, wird die neue Leistung rechtskräftig in den Leistungskatalog aufgenommen. Zum 2. Fragekomplex: Aus Sicht der GKV sind randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs) der Standard, um ein neues medizinisches Verfahren zu beurteilen. Zur Beurteilung der Sicherheit von Arzneimitteln reichen RCTs aber allein nicht aus. In der Realität werden Entscheidungen nicht nur aufgrund der Evidenzbasis getroffen, sondern müssen zahlreiche Interessenkonflikte aus Politik und Selbstverwaltung berücksichtigt werden, die oft eine vernünftige Lösung verhindern.